Mengapa Jumlah Pasien TB MDR Terus Bertambah?

Artikel Klinis, Penyakit Infeksi

Secara global, mulai tahun 2009 hingga 2016, jumlah pasien terdiagnosis TB MDR meningkat 20% setiap tahunnya. Sementara untuk penelitian serupa di Indonesia belum ada. Berdasarkan data yang kami punya, jumlah penderita TB MDR yang baru memulai pengobatan mulai bertambah, yaitu kurang lebih 10 pasien per minggu di poli MDR RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Angka ini baru terhitung di satu faskes. Dan masih banyak faskes yang melayani pengobatan TB MDR di seluruh Indonesia. Untuk faskes yang lebih kecil, mungkin angkanya lebih kecil pula. Anggap rata-rata setiap faskes yang melayani TB MDR menangani 10 pasien baru tiap minggunya, maka tinggal dikalikan jumlah faskes TB MDR di Indonesia. Angka ini belum termasuk penderita TB MDR yang tidak berobat. Malah lebih banyak. Untuk mempermudah pemahaman istilah, faskes yang melayani pengobatan TB MDR ini untuk berikutnya saya singkat menjadi faskes TB MDR.

Para penderita TB MDR yang tidak berobat ini bisa dikarenakan kurangnya pengetahuan atau kesadaran tentang kesehatan terutama TB. Selain itu bisa juga dikarenakan sulitnya akses ke faskes TB MDR. Pemerintah juga sebenarnya sangat punya peran, terutama dalam hal resistensi dan penyediaan faskes TB MDR serta SDM yang kompeten.

APA ITU TB MDR?
TB MDR adalah penyakit TB yang telah resisten atau kebal terhadap obat anti TB atau OAT, yaitu rifampicin dan isoniazid. OAT merupakan antibiotik yang sengaja di khususkan sebagai terapi tuberkulosis. OAT sendiri banyak jenisnya. Berdasarkan lini pemberiannya, OAT dapat kita bagi menjadi OAT lini pertama dan kedua.

Yang termasuk OAT lini pertama antara lain rifampicin, isoniazid, etambutol, pyrazinamide dan obat injeksi streptomycin. OAT lini pertama lebih efektif, dibandingkan obat lini kedua. Efek samping yang ditimbulkan juga tidak lebih besar dibanding obat lini kedua.

Dalam hal ini, TB MDR menunjukkan resistensi terhadap obat anti TB lini pertama yaitu rifampicin dan isoniazid. Jika hanya resisten terhadap rifampicin, maka kita sebut TB RR atau TB Resisten Rifampicin. Demikian juga dengan isoniazid, yang istilahnya kita sebut TB RH atau TB Resisten Isoniazid. Apabila dijumpai resistensi pada salah satu obat di antara rifampicin atau isoniazid ditambah dengan OAT yang lain, maka kita sebut TB Poli Resisten.

APAKAH TB MDR DAPAT DIKENALI DARI GEJALANYA?
Sebenarnya tidak. Walaupun banyak referensi menunjukkan gejala TB MDR lebih berat dibanding TB sensitif obat. Padahal kurang lebih gejala klinisnya sama saja. Kita tidak bisa menegakkan diagnosis TB MDR berdasarkan klinisnya. Berbeda dengan TB yang masih sensitif obat, yang biasa kita sebut TB Terkonfirmasi Klinis.

PENYEBAB JUMLAH PASIEN TB MDR SEMAKIN BERTAMBAH
Berdasarkan cara mendapatkan resistensi, TB MDR kita bagi menjadi dua kategori, yaitu TB MDR Primer dan Sekunder. Primer artinya mendapat infeksi TB MDR dari penderita TB MDR lain. Dengan kata lain, ini terjadi karena ada transmisi antara penderita TB MDR dengan individu sehat. Menurut referensi lain penyebab lain TB MDR Primer adalah mutasi gen spontan tanpa ada riwayat konsumsi OAT sebelumnya atau dengan konsumsi OAT yang kurang dari 1 bulan. Sementara, TB MDR Sekunder artinya resistensi didapat saat masa pengobatan atau resistensi muncul akibat pengobatan OAT. Dengan dua kategori ini, kita bisa menyimpulkan penyebab resistensi penderita TB MDR dapat dikarenakan infeksi langsung dari penderita TB MDR, mutasi spontan atau termutasi selama pengobatan OAT. Yang paling menarik adalah TB MDR Sekunder sebab ada banyak faktor yang berperan di dalamnya.

Ada dua aspek yang perlu diperhatikan dalam penanganan pasien TB MDR. Pertama, yaitu memerangi penyakit TB MDR itu sendiri. Tentu harus diterapi dengan pengobatan yang dipilih secara tepat, dosisnya tepat serta masih sensitif. Aspek kedua adalah mencegah penularan TB MDR ke individu lain yang masih sehat. Ini tentu sangatlah buruk. Sebab ini dapat menambah jumlah pasien TB MDR Primer.

Dari keseluruhan total penderita TB MDR, hanya sedikit yang berobat. Sebagian besar lain tidak berobat. Kelompok berobat ternyata tidak semua yang menyelesaikan pengobatannya. Ada yang hanya makan obat beberapa bulan lalu memutuskannya sendiri. Entah karena sudah merasa sembuh, tidak tahan dengan efek samping atau bosan karena pengobatan yang terlalu lama.

Kesalahan pengobatan TB pada pasien-pasien TB Sensitif Obat juga ternyata banyak menyumbang angka kasus TB MDR. Banyak pasien yang tidak patuh makan obat, putus berobat dan lain-lain. Ini belum termasuk dengan masalah-masalah seperti dosis yang tidak tepat, kualitas obat yang buruk dan terapi yang tidak adekuat.

Hal-hal yang sudah disebutkan diatas lah yang mengakibatkan angkat TB MDR terus bertambah.

BAGAIMANA MENGENALI TB MDR
Untuk menegakkan diagnosis TB MDR harus dibantu dengan pemeriksaan penunjang. Tidak bisa dengan konfirmasi klinis semata. WHO merekomendasikan Xpert MTB/RIF sebagai pemeriksaan awal TB yang standar. Karena pemeriksaan ini dapat mendeteksi bakteri TB sekaligus resistensi rifampincin dalam waktu singkat. Ini jelas sangat membantu pasien karena pengobatan dapat dimulai segera. Sangat kontras bila dibandingkan dengan pemeriksaan DST yang membutuhkan medium padat Lowenstein Jensen yang memakan waktu sekitar 28-42 hari. Kekurangannya adalah pemeriksaan Xpert MTB/RIF ini hanya sebatas mendeteksi resistensi rifampicin, sehingga untuk memastikan resistensi isoniazid, dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut seperti LPA atau DST.

Di Indonesia, pemeriksaan Xpert MTB/RIF ini disebut Tes Cepat Molekuler (TCM). Pemeriksaan ini seyogyanya tersedia di beberapa fasilitas kesehatan perifer, sehingga ini menguntungkan pengambilan keputusan pengobatan pasien yang lebih cepat, apakah sebaiknya dirujuk atau dapat diobat di faskes perifer. Sedangkan pemeriksaan LPA dan DST umumnya tersedia di fasilitas kesehatan sentral atau pusat.

Syarat diagnosis TB MDR adalah terbuktinya resistensi rifampicin dan isoniazid, sehingga dibutuhkan DST atau LPA untuk menegakkan diagnosis TB MDR. Kedua pemeriksaan ini berbeda. DST merupakan pemeriksaan fenotipik yang membutuhkan medium tertentu sebgai media pertumbuhan bakteri. Melalui medium ini nantinya akan dilihat apakah ada pertumbuhan bakteri atau tidak.

Bakteri TB dapat dibiakkan pada medium padat Lowenstein-Jensen dan hasil pertumbuhan dapat dilihat secara visual sedangkan pada medium cair (dengan menggunakan MGIT) dibutuhkan fluoresensi untuk dapat melihat pertumbuhan bakterinya.

Sementara pemeriksaan LPA merupakan pemeriksaan genotipik yang mendeteksi mutasi DNA spesifik pada genome MTB. LPA akan memeriksa sampel dan berupaya menemukan adanya mutasi pada genome Mycobacteria tuberculosis. Misalnya seperti mutasi gen yang resisten terhadap isoniazid (ahpC, inhA, fabG1, dan katG), rifampicin (rpoB), etambutol (embA, embB, dan embC) dan pyrazinamide (pncA.). Mutasi pada inhA juga dapat mengakibatkan resistensi ethionamide selain resistensi isoniazid. Namun pemeriksaan LPA ini masih terbatas belum digunakan secara rutin di Indonesia.

TINDAK LANJUT
Ketika pasien telah berhasil didiagnosis TB MDR, maka harus diterapi sesuai pengobatan yang tepat. WHO menganjurkan pasien TB MDR untuk berobat di faskes TB MDR. Maka dari itu, faskes perifer yang tidak memiliki layanan pengobatan TB MDR sebaiknya merujuk pasien-pasien TB MDR-nya ke faskes yang lebih tinggi.


Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Spam Protection by WP-SpamFree